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职工基本医疗保险相关政策
(一)个人账户用于支付以下费用
1、定点医疗机构和定点零售药店发生的符合基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用和购药费用;
  2、住院起付标准以下符合职工基本医疗保险规定支付范围的医疗费用;
  3、住院起付标准以上按职工基本医陪保险规定的支付比例报支后,属参保人员自负的医疗费用。
(二)统筹基金的起付标准和最高支付限额
  1、起付标准:统筹基金支付住院医疗费的起付标准为1000元;结算年度内第二次住院,其起付标准为规定起付标准的80%,第三次及以后各次住院不设起付标准。
 
(三)统筹基金报支比例

          人员类别
     机构等级
费用分段
在职
退休(包括退职)
一级以下
二级
三级
一级以下
二级
三级
统筹一段起付线-20000
87%
84%
81%
92%
89%
86%
统筹二段20000(不含)-40000
91%
88%
85%
96%
93%
90%
统筹三段40000(不含)-65000
95%
92%
89%
100%
97%
94%

 
建国前参加革命工作的老工人,其个人负担的比例为退休人员的50%。
对转往桐乡市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用,符合本市基本医疗保险报销范围的,先由个人自付5%后,再按本市基本医疗保险规定支付。
  首次参保时间不满一年的,在该期间内发生的住院医疗费用,需统筹基金支付的,其自负比例在现行各档次规定比例的基础上增加20个百分点。
(四)补充医疗保险的报支。
  参保人员在一个结算年度内职工基本医陪保险统筹基金实际支付额超过65000元以上,符合基本医疗保险支付范围的住院医疗费用,由补充医疗保险按规定支付,支付比例为85%。
(五)门诊补助办法
1、参加职工基本医疗保险和职工基本医疗住院保险的参保人员,符合职工基本医疗保险支付范围的下列门诊费用按规定列入门诊补助:在嘉兴市范围内互认的基本医疗保险定点医疗机构的门诊医疗费用;在本市定点零售药店的购药费用、转往嘉兴市外定点医疗机构的门诊医疗费用;异地安置的参保人员在安置地指定基本医疗保险定点医疗机构的门诊医疗费用。
2、参保人员当年个人账户资金支付完毕后(职工基本医疗住院保险不建立个人医疗帐户,不涉及个人医疗帐户资金支付),符合职工基本医疗保险支付范围的门诊医疗费用在3000元以内部分,在职职工自费500元、退休人员自费300元以后,由统筹基金给予50%的补助,建国前参加革命工作的老工人自费300元后,由统筹基金给予70%的补助。
3、对在本市各卫生院、社区卫生服务中心就诊的,在职职工在上述支付比例基础上增加20%,退休人员增加35%,建国前参加革命工作的老工人增加20%。
(六)规定病种
  1、经市社保机构核准后的门诊规定病种医疗费用可视同住院医疗费用列入统筹基金支付。
  2、职工基本医疗保险的规定病种范围:恶性肿瘤(癌症)、肾透析、器官移植抗排异、血友病、再生障碍性贫血、系统性红斑狼疮、重度精神病。
 3、支付范围和报销比例:门诊针对性治疗费用(符合规定病种用药和服务项目范围)可视作住院医疗费,由统筹基金按三级医疗机构支付比例支付(不设起付标准)
 4、办理程序:符合规定病种条件的参保人员,由本人填写《桐乡市职工基本医疗保险规定病种申请表》(可选择1-2家定点医疗机构作为就诊医院,就诊时应持《规定病种卡片》和《门诊规定病种证历本》方可享受门诊规定病种待遇,选择后无特殊理由的在一个医疗结算年度内不得变更),经定点医疗机构具有规定病种办理资格的经治医生查阅近期病历和检查(化验)资格提出意见及医教科审核盖章后,报市社会保险机构审定,从核定之日起,其针对性治疗的门诊医疗费用可视同住院医疗费按规定列入基本医疗保险统筹基金支付。
 5、结报办法:对符合规定病种范围的门诊针对性治疗的医疗费用,在本市范围的定点医疗机构就诊,发生的医疗费用可凭医保IC卡直接结算;在市外定点医疗机构就诊,发生的医疗费用由参保人员本人垫付后,凭医疗费用原始收费收据、费用清单、门诊病历、医保IC卡等资料到市社保机构报销,原则上一年报支一次,并要求在医疗结算年度内报支。
(七)转院转诊的办理
1、参保人员在嘉兴市范围的各定点医疗机构就医,不视作转外就医,取消转院审批手续。
2、参保人员需转往嘉兴市外的本市定点医疗机构就医,可凭相关的病史资料或病情诊断证明材料到市社会保险机构办理转院手续,凭市社会保险机构开具转院介绍方可转院治疗(急救、抢救病人可先转院,后办理手续,但必须在7天内补办,节假日延迟);对转往市外定点医疗机构门诊治疗的,可直接就诊。
3、未办理转院核准手续的外地定点医疗机构就医费用,符合本市基本医疗保险报销范围的,先由个人自付10%后,再按本市基本医疗保险规定支付。
 4、参保人员到嘉兴市外非定点医疗机构(需为治疗地医保定点医疗机构)就医发生的住院医疗费用,符合本市基本医疗保险报销范围的,先由个人自付30%后,再按本市基本医疗保险规定支付。
(八)不属医保范围的就医费用
   参保人员因下列情况发生的医疗费用,不列入基本医疗保险基金支付范围:
  1、因违法、犯罪、故意自伤、自残、自杀、打架斗殴、酗酒、吸毒等发生的医疗费用;
  2、在境外就医的医疗费用;
  3、交通事故、医疗事故、药事事故及其他赔付责任应予支付的医疗费用;
  4、各种不育(孕)症,性功能障碍、性病的诊疗项目;
  5、违反计划生育的一切医疗费用;
  6、工伤、生育所发生的各项医疗费用。
二、医保卡使用须知
(一)《医保IC卡》仅限本人使用,应妥善保管,不得转借,涂改,伪造,如有违规,查实后按规定处理;《医保IC卡》不能折叠,涂划等,以免影响正常使用。
(二)《医保IC卡》如有遗失,损坏,由参保人员凭本人身份证及时向市社保机构办理挂失补卡手续(并缴纳《医保卡》工本费)。挂失前发生的被他人冒用的医疗费用由参保人员本人负责。
(三)定点医疗机构严格掌握配药量的规定。门诊:急性疾病3天,一般疾病7天,慢性疾病15天(常年服药放宽至30天);中草药7帖(癌症病人14帖)。出院带药15天。
 
 
 
投诉举报电话:桐乡市劳动和社会保障局:88197896   桐乡市社会保险事业局:88198106
 
 
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